Hitri kontakt

Šaleški koronarni klub

Vodnikova cesta 1
SI-3320 Velenje
070 745 835
info@koronarni-klub-velenje.si

Aktualno/objave Klubske aktivnosti, izleti, srečanja, predavanja...

Bolnik s srčnim popuščanjem

0 Komentarji
1413
06 maj 2019

IZVLEČEK

Vodenje bolnikov s SP je še vedno daleč od optimalnega. Čeprav so na voljo jasne smernice za diagnosticiranje in zdravljenje, bolniki niso vedno odkriti pravočasno, niso optimalno zdravljeni in ne dobijo vseh potrebnih nasvetov za obvladovanje SP. Boljše rezultate je moč doseči z rednim spremljanjem simptomov, prilagojeno telesno vadbo in spremljanjem naravnega poteka bolezni. Za preprečevanje sprejema, ponovne drage bolnišnične obravnave ali smrti je ključnega pomena zgodnje ukrepanje. Najboljša izbira je multidisciplinarni model oskrbe, ki lahko poteka v specializirani ambulanti za SP. Sedanji izziv je najti optimalen model organizacije, ki je stroškovno učinkovit za oskrbo vse večje skupine bolnikov s SP in njihove posebne potrebe. Zaželene so boljše povezave in sodelovanje med primarno, specialistično in bolnišnično oskrbo, saj tak bolnik ne more čakati v čakalni vrsti in biti obravnavan z dosedanjimi metodami dela. Potrebna je nova organizacija ambulant za kronične bolnike z drugačno dostopnostjo glede na potrebe bolnika, način obravnave, z večjim poudarkom na izobraževanju tako bolnika kot tudi svojcev in družbe v celoti ter z možnostjo natančnejšega spremljanja. Potrebno bo na novo ovrednotiti časovne normative, potek obravnave, potrebna orodja, financiranje in kadrovske potrebe. Z boljšo ambulantno preventivno aktivnostjo lahko na veliko uspešnejši in cenejši način obvladujemo SP kot neozdravljivo in vseskozi napredujoče kronično obolenje ter zmanjšamo pritisk na bolnišnice. 

Uvod

SP je stanje, pri katerem srce ne more črpati dovolj krvi za zadovoljitev potreb telesa. V nekaterih primerih se srce ne more ustrezno napolniti, v drugih primerih nima dovolj črpalne moči, ali pa je prisotno oboje. Je kompleksno kronično stanje, ki se vzdržuje z nevro-humoralnim neravnovesjem in kaže s postopnim upadom fizične zmogljivosti, prekinjenim z občasnimi akutnimi hujšimi poslabšanji, ki vodijo v multi-organsko prizadetost. Izboljšanja navadno ne dosežejo več predhodnega stanja. 50% bolnikov bo umrlo v naslednjih 5 letih od postavitve diagnoze, sicer pa se letna umrljivost približuje 20%. Nenadna srčna smrt je še vedno najpogostejši vzrok med lažjimi oblikami SP. Celokupna umrljivost se veča z naraščanjem stopnje SP, vzrok pa so srčne in druge bolezni. 

Zdravljenje SP

Zdravljenje z zdravili mora vsebovati vsa z dokazi podprta zdravila za kronično SP. Inhibitorji angiotenzinske konvertaze, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, beta-adrenergični blokatorji in antagonisti aldosterona morajo biti uvedeni in titrirani do ciljnih odmerkov.
ACE inhibitorji in beta blokatorji so temeljna zdravila in bi morala biti uvedena pri vseh s SP, če ni kontraindikacij.  Pri obdobjih poslabševanja SP lahko sicer zmanjšujemo dozo beta blokatorjev ali jih začasno celo ukinemo, nato pa ponovno uvajamo nazaj, ko se stanje stabilizira. Pri tem lahko pomaga tudi sočasna uporaba inotropnih zdravil kot sta fosfodiesterazni inhibitorji in levosimendan, ki sta neodvisna od beta receptorjev.
Zaviralci angiotenzinskih receptorjev so dobra alternativa ACE inhibitorjem za bolnike, ki jih ne prenašajo. Prav tako je potreben dober nadzor elektrolitov in ledvične funkcije.
Antagoniste aldosterona dajemo pri napredovalem SP s sistolično disfunkcijo levega prekata in tudi pri njih moramo skrbno nadzirati kalij in ledvično funkcijo, posebno pri trojni kombinaciji nevrohumoralnih antagonistov.
Za odvajanje odvečne tekočine uporabljamo diuretike zanke v visokih odmerkih ali celo v kontinuiranih infuzijah, ki je bolj učinkovita od posameznih aplikacij. Koristne so tudi kombinacije s tiazidi ali spironolaktonom, da se zaobide rezistenca na odvajala. Potrebno je zmanjševanje odmerkov, ko znaki kongestije izzvenijo. Diuretike nadaljujemo v najmanjših možnih odmerkih, ki še zagotavljajo stabilno stanje in odsotnost zadrževanja tekočin (vzdrževanje suhe teže). Pri rezistenci je možna uporaba ultrafiltracije.
Nitrate uporabljamo za zmanjševanje spremljajoče angine, dolgoročno pa so koristni za preživetje le v kombinaciji s hidralazinom. Digoksin se daje pri bolnikih s SP, ki imajo atrijsko fibrilacijo, lahko pa tudi z rednim ritmom za zmanjševanje hospitalizacij s tem da je terapevtska širina zdravila zelo ozka. Zaželena je uporaba antikoagulantne terapije pri vseh z atrijski fibrilacijo.
Na žalost bolniki z napredovalim SP pogosto ne prenašajo vse te terapije v celoti, zato so dobrodošle nove rešitve. Med novejša zdravila, ki so se izkazala za zelo učinkovita, sodijo zaviralci angiotenzinskih receptorjev in neprilizina z delovanjem na dva nevrohurmonalna sistema hkrati in ivabradin, ki zniža utrip brez vpliva na samo zmogljivost srca pri bolnikih v rednem srčnem ritmu.
Resinhronizacijska mehanska terapija je prinesla izboljšanje simptomov, dobro počutje, boljšo telesno zmogljivost in zmanjšanje umrljivosti in hospitalizacij pri bolnikih s težjim SP. Vstavljanje kardioverter defibrilatorjev je sicer bolj smiselno pri bolnikih z začetnimi oblikami SP, ko je nenadne smrti tudi največ, pri napredovalem SP pa le pri tistih, kjer vseeno pričakujemo daljše preživetje.
Srčna transplantacija in mehanska pomagala so zadnja možnost za naraščajoče število bolnikov, pri katerih so prejšnji prijemi spodleteli ali pa niso zadostovali. Nova mehanska pomagala, kot so črpalke s premostitvijo iz levega prekata v aorto in umetna srca različnih proizvajalcev, povečajo srčni iztis do te mere, da zagotovijo zadostno periferno prekrvavitev in preprečijo okvaro organov. Zmanjšanje napora srca ob tem lahko nekaterim omogoči postopno izboljšanje njegovega delovanja. 

Socialno-ekonomsko breme sprejemov zaradi SP

SP predstavlja enega največjih zdravstveno socialnih obremenitev današnjega časa. Njegova pojavnost narašča, skrajšuje življenje, močno poslabša kvaliteto življenja in je povezana z visokimi stroški obravnave. Predvideva se, da je po svetu 26 milijonov bolnikov in samo v Evropi jih letno na novo odkrijemo okrog  800.000. V ZDA zajema že 3% odrasle populacije. Absolutne številke se še povečujejo zaradi vse daljše pričakovane življenjske  dobe  prebivalstva, stalne rasti dejavnikov tveganja za ishemično bolezen srca in srčno popuščanje (starost, sladkorna bolezen, debelost, sedeči način življenja, ...) in daljšega preživetja bolnikov z boleznimi srca na splošno ali po miokardnem infarktu.
Vse večja pojavnost SP, visoka stopnja sprejemov, vse slabša prognoza, povezana s ponovnimi sprejemi, in visoka poraba zdravstvenega proračuna so glavne značilnosti, ki opredeljujejo socialno-ekonomsko breme SP. Ker bolnišnično zdravljenje zaradi SP pomembno prispeva k skupnim stroškom SP, se zdi, da je preprečevanje sprejemov ključ do znižanja stroškov in drugih virov zdravstvenega varstva in s tem zmanjšanja celotnega bremena. Domneva se, da je zaradi slabe titracije kronične terapije, slabe priprave na odpust in slabega načrta spremljanja po odpustu možno preprečiti kar do 75% ponovnih sprejemov. Pravilna titracija življenje rešujočih zdravil za SP, popolna razbremenitev zadrževanja tekočin, zdravljenje in preprečevanje sprožilnih dejavnikov, izobraževanje bolnikov, izdelava natančnega načrta nadaljnjega spremljanja, kot tudi sodelovanje z bolnikovim osebnim zdravnikom so pomembni ukrepi, ki lahko prispevajo k zmanjšanju stopenj ponavljajočih sprejemov v bolnišnice. 

Bolnišnični sprejemi

V Evropi število hospitalizacij narašča, letno že preko 1 milijona, vsak četrti odpuščen je ponovno hospitaliziran znotraj 1 meseca. Prav ponovni sprejemi predstavljajo glavno težavo, povezano z vse večjimi neposrednimi in posrednimi stroški zdravstvene blagajne. V ZDA ocenjujejo trenutne stroške za zdravljenje SP na okoli 40 milijard $ letno in pričakujejo podvojitev v naslednjih 10 do 15 letih. Razlog za poslabševanje SP, povezanega s hospitalizacijami, so verjetno nove poškodbe srca in/ali ledvic, kar potegne za seboj tudi slabšanje pridruženih bolezni, življenjskih navad in vztrajanja pri striktnem jemanju zdravil. Hospitalizacije so povezane tudi z nesprejemljivo visoko smrtnostjo neposredno po odpustu. Polovica sprejetih, starejših od 75 let, bo umrla znotraj enega leta. 

Bolnik po odpustu

Ranljiva faza po odpustu traja do 6 mesecev po epizodi akutnega poslabšanja in je pomemben prognostični napovednik. Da se izognemo slabim rezultatom, bolnika odpustimo šele, ko je hemodinamsko stabilen vsaj 48 ur, tekočinsko uravnotežen, na terapiji z bazičnimi zdravili in s stabilnim delovanjem organov, predvsem z ledvicami in jetri. Ob odpustu napravimo načrt za nadaljnje diagnostične in terapevtske korake, bolnika vključimo v dolgoročno ambulantno vodenje z dobro edukacijo njega in svojcev in začnemo z ustreznim prilagajanjem življenjskih navad, prehrane in telesne aktivnosti. Učimo ga samostojnega spremljanja simptomov in prilagodljivega jemanja diuretikov. Nadaljujemo z optimizacijo terapije z zdravili in mehanskimi pomagali, omogočimo dostop do naprednejših oblik zdravljenja ter zagotavljamo psihosocialno pomoč bolnikom, družini ali skrbnikom. Osebni pristop je nujen, da se zagotovi čim boljše upoštevanje samega zdravljenja in sprememb življenjskega sloga. Pri tem nam lahko veliko pomaga sodobna tehnologija (internet, aplikacije, pametni telefoni, telemedicina, …). Tudi paliativna medicina ima svoje mesto pri obravnavi bolnikov s SP s strani fizičnih, psiholoških, socialnih in verskih potreb, še posebno pa pri obvladovanju bolečine in simptomov. Bolniki naj bi imeli možnost iskrenega pogovora o svojih željah in pričakovanjih ob koncu življenja. 

Specialistična ambulantna oskrba

Z dokazi podprta medicina močno podpira mednarodne smernice, da naj bi bili bolniki s SP sledeni  v specialističnih ambulantah, idealno s timskim pristopom različnih specialnosti. Bolniki, ki so pregledani kmalu po odpustu, imajo boljšo prognozo in manj ponovnih sprejemov. Poleg rutinskih obiskov so uporabne tudi druge metode nadzora v dnevnih bolnišnicah po usmerjenem telefonskem pogovoru in raznih oblikah telemedicine. Ne nazadnje je pomembno tudi spodbujanje samooskrbe. 

Ambulanta za srčno popuščanje v SB Slovenj Gradec

Začetek organiziranega ambulantnega vodenja bolnikov s SP v SB Slovenj Gradec sega v leto 2006, ko smo sprva grupirali bolnike po odpustu z internega oddelka. Zatem smo postopno dodajali nove bolnike s SP preko urgentnih ambulant, internistične prve pomoči in iz rednih kardioloških ambulant, na koncu pa še zunanjih ambulant.  Že zgodaj smo ugotovili pomen skupne edukacije bolnikov z njihovimi svojci ali skrbniki in tako postopno začeli pridobivati izkušnje ter posledično rezultate. V posebno pomoč nam je bil lasten register bolnikov, ki ga z nekaj posodobitvami s pridom uporabljamo še danes.
Ambulanta deluje enkrat tedensko, medicinska sestra je dosegljiva vse dni med delovnikom, preko konca tedna pa nam pomaga osebje v urgentni ambulanti. Začeli smo z okrog 300 pregledi (140 bolnikov) s povprečno starostjo 73.4 let in povprečnim NYHA razredom 2.57 (klasifikacija po New Yorškem združenju za bolezni srca in predstavlja stopnjo resnosti SP, od 1 do 4), lansko leto pa smo dosegli že preko 800 pregledov (450 bolnikov) s povprečno starostjo 76.9 let in povprečnim NYHA razredom 2.48. Zadnji dve leti imamo več pregledanih v ambulanti, kot pa vseh sprejetih zaradi SP ali pa povezanih s SP. Že prvo leto smo beležili manjši delež sprejemov bolnikov s SP in to prvič po sicer vsakoletnem naraščanju. Ta trend se je nadaljeval iz leta v leto in še traja. Leta 2008 smo tako imeli sprejetih 800 bolnikov zaradi posredne ali neposredne oblike SP, lani se je število zmanjšalo na 550.
Razmerje med ženskami in moškimi je bolj ali manj enakovredno. Kot vzrok SP pri naših bolnikih vodi povišan krvni tlak - 55%, sledijo mu ishemična bolezen - 28%, bolezen zaklopk - 14% in dilatativna miokardiopatija s 3%. Atrijsko fibrilacijo ima že 68% naših bolnikov, ledvično bolezen 48%, sladkorno bolezen 36%, slabokrvnost 26%, kadilcev ostaja <1%. Umrljivost teh bolnikov je v omenjenih letih padla iz 11% na 8%, v bolnišnici pa v istem času od 16% na 12%. 

Naloge medicinske sestre so spremljanje bolnikov v bolnišnici in po telefonu na domu, vnašanje podatkov v register in organiziranje ter izvajanje izobraževanja. Pomaga pri titraciji in optimizaciji medikamentozne terapije, ki lahko še precej šepa ob odpustu iz bolnišnice.
Pri nas v bolnišnici izvajamo večino neinvazivne diagnostike, sicer pa naše bolnike pošiljamo v sosednje bolnišnice za terciarno obdelavo, predvsem invazivno diagnostiko, elektrofiziologijo, vstavljanje srčnih spodbujevalcev, resinhronizacijo, reševanje prizadetih zaklopk, srčno kirurgijo, uporabo matičnih celic ali mehanske podpore oz. kot kandidate za transplantacijo.
Ambulanta za SP v SB Slovenj Gradec torej v svojem trinajstem letu delovanja dokazuje svojo vztrajno učinkovitost pri uspešnem zmanjševanju sprejemov. Z novim pristopom organiziranja ambulant za kronične bolnike, bi lahko dosegali bistveno večje prihranke pri celotnem obvladovanju teh bolnikov. Sem poleg bolnikov za SP vsekakor sodijo še sladkorni, ledvični in pljučni bolniki, ki so praviloma povezani tako po nastanku kot tudi prepletanju pri napredovanju osnovne bolezni. Pomembna bo vsekakor povezljivost teh ambulant z algoritmi prehajanja iz ene v drugo, za kar potrebujemo nova orodja (povezljive računalniške baze), in uporaba skupnih edukacijskih prijemov, kjer bo to mogoče.

Zaključek

Obravnava bolnika s SP postaja vse bolj kompleksna. Potrebno je timsko delo različnih profilov od kardiologa, usmerjene medicinske sestre, psihologa, dietetika, fizioterapevta, osebnega zdravnika, drugih specialistov s strani sladkorne ali ledvične bolezni, pa vse do strokovnjaka za paliativno medicino. Uspeh zdravljenja SP je rezultat vseh napredkov, tako bolnišničnih obravnav kot tudi ambulantnega dela in večje angažiranosti za bolnike, ki to tudi potrebujejo. Medikamentozna terapija ostaja najpomembnejši del sodobnega zdravljenja, posebno, če se držimo maksimalno prenosljivih odmerkov bazičnih zdravil in ne zaidemo v polifarmacijo. Na voljo imamo tudi vedno več sofisticiranih in dragih načinov. Zavedati se moramo, da SP ostaja kronična, počasi napredujoča in vsekakor visoko smrtna bolezen z možnostjo nenadnih hudih poslabšanj. Kljub temu lahko dosežemo daljša obdobja stabilnih stanj in manj izraženih simptomov. Zato moramo nadaljnje izboljševati obravnavo takega bolnika s čim boljšo racionalizacijo potrebnih sredstev in veliko energije vlagati v pravočasno odkrivanje ter ozaveščanje laične javnosti o tem, v prihodnosti vse bolj pogostejšem bolezenskem stanju. Hkrati moramo nadaljevati z velikimi uspehi v primarni in sekundarni preventivi dejavnikov tveganja, ki so začetek vseh bolezni srca in žilja. Upamo lahko, da bo potreba in številčnost kroničnih bolnikov dosegla vidnejši napredek v drugačni ambulantni oskrbi le teh.

Vizitka ambulante za srčno popuščanje SB Slovenj Gradec:

Naša ambulanta za srčno popuščanje obratuje vsako sredo, od 8. do 14. ure. V tem času smo vedno dosegljivi na telefonski številki 02 88 23 517, in sicer tako medicinska sestra kot tudi zdravnik. V ostalih dnevih vam je medicinska sestra dopoldne dosegljiva na telefonski številki 02 88 23 517, zdravniki, ki se posebej ukvarjajo s srčnim popuščanjem, pa na različnih deloviščih internega oddelka bolnišnice oz. po dogovoru s sestro. V popoldanskem in nočnem času ter preko vikendov in praznikov lahko odgovore na neodložljiva vprašanja dobite pri zdravnikih v naši urgentni ambulanti internistične prve pomoči, ki sicer deluje 24 ur na dan, na telefonski številki 02 88 23 706.

Avtor
Prim. Apolon Marolt, dr. med. specialist kardiologije in vaskularne medicine, Pomočnik in namestnik v. d. predstojnika Oddelka za interno medicino, SB Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec, tel. 02 88 23 448, e-mail: apolon.marolt@sb-sg.si

0.0
Zadnja posodobitev: ponedeljek 06 maj 2019 14:42
Sorodne Novice: Kaj pomeni epidemija Covid-19 za bolnike s srčnim popuščanjem? Vabljeni na predavanje s temo: Najpogostejše kožne in nohtne bolezni pri bolnikih z boleznimi srca Srčni bolniki in ledvice
marolt

Brez komentarjev...

Komentirajte

Vaš e-naslov ne bo objavljen..

Se želite vključiti v Šaleški koronarni klub in postati naš član?

Dodatne informacije lahko dobite tudi v času uradnih ur
v prostorih Mestne četrti Desni breg na Kersnikovi cesti 1 v Velenju (stolpnica ABANKE)
in sicer VSAK PRVI IN TRETJI TOREK V MESECU od 9. do 11.ure

  Izpolni pristopno izjavo


Šaleški koronarni klub Velenje
Vodnikova cesta 1
SI-3320 Velenje, Slovenija
070 745 835
MOVelenje
Program dela ŠKK Velenje v letu 2020 delno financira Mestna občina Velenje.

maps